泌尿道結石的藥物治療

泌尿道結石的藥物治療

撰文：柯智群醫師

  泌尿道結石是相當常見的疾病，尤其每當炎炎夏日來臨時，常常可見因結石而痛到直不起身子、臉上表情皺在一起的病友到醫院報到，大家心裡的疑問是：結石一定要開刀嗎？一定得承受結石反覆發作的宿命嗎？所以，今天就讓我們來談談泌尿道結石的藥物治療和預防，依藥物的作用可分為以下幾類：

(1)   止痛與減緩痙攣的藥物

(2)   幫助結石排出的藥物

(3)   溶解結石的藥物

(4)   預防結石生成的藥物

結石一定要開刀嗎？如果不開刀的話要怎樣處理呢？

  泌尿道結石除了引起疼痛外，可能引起續發的感染症狀，甚至可能因為一時的忽略導致長時間尿路阻塞而影響腎臟功能；所以，即使是如此常見也要謹慎以對，醫師一般會根據病人症狀，結石的大小、位置，造成尿路阻塞的嚴重程度以及發炎感染的情形來決定或建議治療處理的方式。因此，是否需要手術或是其他的治療得視患者情況而論，畢竟「客製化」才能提供最適當的醫療。

  首先我們必須了泌尿系統中輸尿管管腔最細的地方直徑只有約0.4公分（在輸尿管和膀胱的交接處），因此當腎或輸尿管結石的寬徑在約0.5公分左右及以下的，都有相當高的機會可以自行排出，根據大規模的研究，小於0.5公分的輸尿管結石自行排出的比率有68%，大小介於0.5公分~1公分的輸尿管結石則自行排出的可能降低至47%；而越大的結石排出的時間也需要越久，絕大多數應該在40天內排出，相對地，等待時間越久發生嚴重感染和腎功能傷害的機會就越大，故一般而言等待的時間盡量避免超過4~6週。此外，若是再大一些的結石就不建議保守治療了，應該立即接受體外震波碎石或是輸尿管鏡取石術。

  因此我們可以得到一個共識：「當輸尿管結石小於1公分，沒有劇烈疼痛、感染、腎功能受損、嚴重血尿等，可以選擇4~6週的保守治療。」

止痛與減緩痙攣的藥物

  泌尿道結石所引起的疼痛常常是令人無法承受的，對男性而言可能是最能體會到婦女分娩時那種程度疼痛的機會，醫者父母心，讓患者在痛苦中等待於心何忍？所以保守治療中減緩疼痛和輸尿管痙攣的藥物扮演著至關重要的角色。

  非類固醇消炎止痛劑是急性疼痛和預防疼痛再發的最佳選擇用藥，針對泌尿道結石引起的疼痛比麻醉性鎮痛劑效果更好、副作用更少，但對於藥物過敏、凝血功能異常、或是腸胃潰瘍的病患需要小心評估使用。而部分可以讓輸尿管平滑肌放鬆的藥物，對結石排解過程中引起的疼痛也有減緩的效果。

幫助結石排出的藥物

  根據研究，可以用來幫助結石的排出的藥物包含：甲型交感神經阻斷劑、鈣離子阻斷劑Nifedipine、皮質類固醇。

  泌尿道選擇性甲型交感神經阻斷劑在泌尿科最常用於治療攝護腺肥大，透過放鬆攝護腺和膀胱頸的平滑肌來改善患者的排尿困難；非選擇性的甲型交感神經阻斷劑則可以放鬆週邊血管平滑肌，應用於高血壓的治療。針對泌尿道結石方面，甲型交感神經阻斷劑是最為重要的藥物，主要是透過放鬆輸尿管平滑肌來達到促進結石排除與疼痛緩減的效果。

  鈣離子阻斷劑的作用機轉也是經由平滑肌的鬆弛來達到治療效果，主要應用在高血壓的治療，其中Nifedipine是唯一經證實可以促進泌尿道結石排出的藥物。而皮質類固醇因為其良好的抗發炎藥理特性，廣泛地應用在各種疾病，但對於泌尿道結石而言，單一使用皮質類固醇並無效果，而須配合甲型交感神經阻斷劑使用。

  單以提高結石排出率而言，小於0.5公分的結石因為排出的機會本來就較高，是否使用助排藥物的影響不大，而大於1公分的結石則不建議等待自行排出，所以使用藥物幫助排出的最適合對象是結石帶小介於0.5~1公分的患者。但根據經驗我們了解到，這些藥物除了提高結石排出率，還可以縮短排出時間和降低過程中的疼痛，並且不論是結石位置處於近端或遠端輸尿管都有效果，因此凡是結石小於1公分的患者都可以考慮使用。此外，在接受體外震波碎石術或是輸尿管取石術後的情況下，使用這些藥物也可以幫助殘餘小結石的排除和減緩術後的疼痛。

 

可不可開個藥把結石給化掉？多喝啤酒有沒有效？化石草真的能化石？

  輕微的酒精是有利尿作用的，而且啤酒中含有大量的水分，因此對於較小的結石而言，有時喝啤酒確實有“臨門一腳”的效果，但相較之下多喝開水既經濟又健康；而且啤酒常常導致尿酸升高，因此對尿酸結石的病人，這是絕對的禁忌。愛喝酒的朋友呀，請別再拿結石當喝酒的藉口了！

  坊間常常可見到所謂的「化石草」或草藥萃取物等藥方，但其實並沒有真正能溶解結石的效果，主要都是經由利尿的效果來將較小的結石排出，所以其效果和多喝水是一樣的。因此，水才是百藥之王呀！

  難道真的沒有藥物可以將結石給溶解掉嗎？其實是有的，只是使用上有其侷限性。首先，需要較長久的時間達到效果往往緩不濟急；其次，需要先知道患者結石的成分才能對症下藥；因此，在臨床的只有針對特殊狀況、不適合其他療法的患者才會考慮使用。

有辦法預防結石反覆發作，每隔一段時間就得回醫院進廠維修嗎？

  泌尿道結石患者有高達一半的人會在十年內復發，而每隔半年、一年就得忍受結石發作的也大有人在。因此，對於高復發率的患者要先進行仔細的評估、抽血和尿液檢驗和結石分析，找出反覆發作的可能原因，例如高尿酸症、高血鈣、副甲狀腺亢進、低檸檬酸血症、高草酸症…等等，再針對問題進行衛教、飲食和生活習慣的調整，必要時給予適當的藥物並定期的追蹤。

  隨著醫學的發展，藥物治療在泌尿道結石所扮演的角色也日漸重要，治療的觀念也漸漸導向結石發生的預防，「結石的急性處理是技術，結石的長期預防是學問」，我們可不希望患者體驗久病成良醫的苦中作樂，而是期望每個人都可以在完善的追蹤和治療下免除反覆發作的陰影、避免併發症的產生。

尿路結石的飲食建議

尿路結石的飲食建議

                                撰文：楊舒惠專科護理師

                          校閱：陳建志醫師

尿路結石病人經常會問，在生活中可以吃什麼，或「禁」什麼，才不會產生尿路結石，其實這對醫師來說，不容易在短時間溝通清楚，因為結石成因很多，除了多喝水是最有效的預防方法之外，如何從學理的根據來說多吃什麼、少吃什麼可以預防結石，其實在門診很短的時間內，並不容易讓民眾瞭解。然而，病從口入，什麼樣的飲食型態，便可能帶來什麼樣的病症，飲食上的控制還是有一定的價值，漫無目的的隨意飲食，或是人云亦云的限制飲食都不是很正確的做法。

尿路結石的顆粒經分析後，成分可分為草酸鈣、磷酸鈣、尿酸及磷酸銨鎂等，一般而言，尿路結石在飲食上需保持營養素均衡，再配合結石種類作修正，就能減少結石復發。以下為各種尿路結石患者在飲食上應注意事項：

一、     草酸鈣結石

尿路結石中以草酸鈣結石最為常見，減少含草酸的食物攝取可以減少尿中草酸的濃度，吃草酸含量高的食物，最好同時攝取含鈣食物，如此可於腸道內形成不吸收性的草酸鈣，增加從糞便中直接排泄出去，減少尿中草酸含量。

草酸含量高的食物，如茶、咖啡、可樂、啤酒、巧克力、可可、花生、核果、杏仁、葡萄乾、菠菜、芹菜、韭菜、甜菜、茄子、南瓜、梅子、李子 、草莓等不宜過度攝取。另外過量攝取維生素C(正常劑量為每日100毫克的10至20倍)，會增加尿液中草酸含量，平日有服用維生素C片者，應注意每日建議攝取量，避免過量食用。

二、     磷酸鈣結石

要限制含磷高的食物，如牛奶、蛋黃、內臟、昆布、紫菜、小魚乾、鮑魚、吻仔魚、酵母粉、健素糖、小麥胚芽、麥芽、麥粉、糙米片、乾蓮子、薏仁、堅果類(花生、腰果、核桃)、花豆、米豆、紅豆、黑豆、綠豆、可可、巧克力和果汁粉等。

三、     尿酸結石

因尿酸結石易在酸性環境中形成，可採用偏鹼性飲食來預防結石，鹼性食物包含：牛奶、蔬菜、海帶、海藻、及大多數水果。尿酸是由普林代謝而來，所以需限制普林含量高的食物，包括動物內臟、肉汁、濃肉湯、牛肉湯、雞精、馬加魚、白鯧魚、鰱魚、虱目魚、吳郭魚、皮刀魚、四破魚、白帶魚、烏魚、吻仔魚、鯊魚、海鰻、沙丁魚、小管、草蝦、牡蠣、蛤蜊、蚌蛤、干貝、小魚干、扁魚干、烏魚皮、白帶魚皮、蘆筍、香菇、酵母粉、黃豆、發芽豆類、豆苗、黃豆芽、紫菜。另外，應盡量避免飲用酒類、可樂，改以可可、咖啡、茶或柑橘類果汁替代。

四、     磷酸銨鎂(感染性)結石

好發於女性，導因於泌尿道受到會產生尿素酵素的細菌感染。蔓越莓內含初花青素(Proanthocyanidins)，可以防止大腸桿菌附著於泌尿道黏膜上，每日喝300西西蔓越莓汁可減少泌尿道感染發生。

更年期婦女因為女性賀爾蒙降低，使泌尿道及陰道黏膜變得乾澀、脆弱，進而增加泌尿道感染的風險，更年期婦女補充賀爾蒙，可以減少感染性結石復發。其次不要常常憋尿，減少尿液停留在膀胱裏的時間，並藉著排尿沖出泌尿道的細菌，降低感染機率。此外，經常便秘的人也是泌尿道感染的高危險群之一，每天喝水1500至2000西西的水，多吃蔬果與優酪乳，養成天天解便的好習慣，有助於預防泌尿道感染。

尿路結石是一種復發率極高的疾病，預防之道在於降低尿中結石因子的濃度及提高尿中抑制結石因子的含量。除了對各種尿路結石患者進行個別的飲食控制外，總地來說，我們建議：

一、攝取足夠水份：尿路結石與長期習慣性脫水和少喝水份有絕對的關係。每天2000西西的尿液對結石病人的預防再發是必要的，建議飲水方式為三餐及三餐之間各喝250西西，睡前及半夜各喝250西西，夜間起來上廁所是尿量足夠的最佳指標，因為這段時間尿液濃濁最易結石。補充水分時宜避免飲用市售飲料及啤酒，因為飲料含草酸量多，長期且大量飲用啤酒會提高尿中草酸及尿酸的含量。

二 、少吃一口鹽，多喝一口檸檬：鹽吃太多會使尿鈣升高，同時降低尿中抑制結石因子檸檬酸的含量，鹽的攝取量建議每日約2.5公克。檸檬含有很多檸檬酸，可減少草酸鈣結石產生。

三、均衡的營養：避免暴飲暴食，應減少動物性蛋白質攝取，一天勿超過52公克，因為過量飲食會增加尿鈣、草酸與尿酸的排泄，並降低檸檬酸的濃度。宜增加水果和蔬菜攝取，因水果和蔬菜富含鉀，可以降低草酸鈣結石形成。蔗糖和果糖會增加結石生成，應減少食用。另外，適當的體重控制可幫助預防結石復發。

    四、正常鈣質攝取：雖然結石患者，通常有高尿鈣現象，但我們並不建議限制食物中鈣質的攝取，宜從飲食中攝取足夠鈣質，一天約0.25至1公克。另外，為了防止骨質疏鬆症，停經婦女會服用鈣片，除了初期會有尿鈣升高的現象外，並不會增加結石的危險性，在這時期，我們建議增加液體的攝取。

五、適度運動：運動可幫助體內器官蠕動，促進小結石排出。

六、聽從醫師指示，定期追蹤：由於尿路結石復發率高，五年內約有50%的病患會復發，而且尿路結石往往會引起腎水腫、泌尿道感染、尿路狹窄與瘜肉，甚至引起癌症，早期發現與治療，不僅能減少疼痛發生，還能保護腎臟，所以建議每三個月至半年應至泌尿科門診追蹤。若是一年內發生二次以上結石或同時發生三顆結石，則需去檢查新陳代謝方面是否有問題。

尿路結石患者術後的照顧

尿路結石患者術後的照顧

 撰文：鍾慧敏

審閱：王炯珵醫師

一、輸尿管鏡結石碎石手術術後的照顧

輸尿管鏡結石碎石手術多半採取全身麻醉，術後若無噁心嘔吐即可進食，術後多半會出現血尿、頻尿、解尿疼痛和暫時性腰痛或腹痛。只要按時服藥、多喝水很快就可以改善此現象。

在手術後爲了消除腎水腫、促進輸尿管表皮細胞癒合，多半會放置一條雙Ｊ型導管，這條雙Ｊ型輸尿管導管，是一條兩端勾起的管子，其形狀類似一長條的「Ｓ」型，兩端分別勾在腎盂與膀胱內，可以用來引流腎臟的尿液到達膀胱。此導管完全隱藏在身體內，外表看不到也摸不到，一般約術後一周左右拔除。有少數病人因結石被息肉包覆或輸尿管狹窄情形，雙Ｊ型輸尿管導管需放置兩週到一個月，這些病人切記回門診追蹤治療。

雙Ｊ型輸尿管導管由醫師於適當時機拔除，因導管留置體內太久會產生結石沉積，引起感染發炎情形；少數病人在體內留置導管時會引起頻尿、或下腹悶痛等症狀，可用藥物控制或提早拔除導管來解決；但偶有病人雙Ｊ導管置入過長或雙Ｊ導管滑脫到尿道造成尿失禁之假象，此現象於導管拔除後即消失，不必驚慌。

尿路結石患者常有細菌在尿液中滋生淤積，且結石內也往往包藏許多細菌，因此擊碎結石的同時，細菌也會伺機侵入血液中，嚴重者會引起發燒、敗血症。此時需使用抗生素、靜脈輸液及給予大量水分攝取增加尿液排出。若此時有解尿困難會放置尿管將感染的尿液儘速引流出來，加速痊癒。

在日常照護方面每日飲水需達3000-4000cc，晚上九點以後可減少飲水量。養成正常排尿習慣，勿憋尿，最好每2小時排空一次膀胱。飲食需輕淡避免過多的鹽分攝取，於日常活動上無需特殊之限制，剛手術完最好避免劇烈運動 (如跑步、打籃球等)、長期開車。平日需注意有無解出小砂石或結石復發之症狀並定期追蹤尿液分析及檢驗血液，看是否有結石物質。

二、經皮穿腎造瘻碎石手術的術後照顧

經皮穿腎造瘻碎石手術是從腰側鑽一個約2公分的洞進入腎臟，把石頭擊碎取出。由於腎臟及腰大肌都富含血管血流豐富，因此，術後常有出血的情形，若出血情形不嚴重可將腎造瘻管關閉及砂袋加壓止血即可；出血情形較嚴重者則需輸血或手術止血。

手術後有少數病人會有短暫發燒或腹脹情形，通常給予暫時禁食、點滴輸液、抗生素及藥物治療，都會在兩至三天之後恢復。此外，手術後需注意病人有無其他周圍器官損傷之異常症狀，如呼吸異常、異常出血或腹痛、噁心、嘔吐等現象。

        手術後病人體內需放置一條雙丁型導管，將腎臟尿液引流至膀胱；在病人腰側會放置一條腎造瘻管將腎臟的積血及尿液引流至體外的集尿袋中。病人於移動身體時需注意勿牽扯到管子，以免造成出血或管子滑脫。若腎造口處有厲害的滲血、滲尿，表示腎臟造瘻管有阻塞，需請醫護人員加以沖洗。出院前會將腎造瘻管拔除，傷口通常會自行癒合，不需縫合。有少部分病人傷口尿液滲出厲害可暫時使用造口袋，等傷口滲液減少時即可移除引流袋；若上述方法傷口仍癒合不佳時則可用縫線縫合。

至於雙丁導管移除時間，一般會在門診追蹤超音波無腎水腫情形或有改善時再安排時間拔除。

雙Ｊ？不是蔡依林+周杰倫 ─ 泌尿科雙Ｊ型輸尿管導管簡介

雙Ｊ？不是蔡依林+周杰倫

─ 泌尿科雙Ｊ型輸尿管導管簡介         

撰文：泌尿科專科護理師李淑賢   

校閱：泌尿科王炯珵主任

蔡先生因突然非常難忍的腰痛、血尿來急診，經診斷為左邊1.8.×1.1公分的中段輸尿管結石(圖一)。住院後，接受內視鏡的雷射碎石手術。術後X光看到結石已經完全清除乾淨了，但是腎臟到膀胱中間有放兩頭彎彎的雙Ｊ型導管(圖二)。每次尿尿時都還會有些血尿和腰有點悶悶地痛。蔡先生問，不是石頭已經清除乾淨了，為何還要放一周的導管呢？雙Ｊ型導管又是什麼？放的目的為何呢？

雙Ｊ型輸尿管導管，顧名思義是一條兩端勾起的管子，其形狀類似一長條的「Ｓ」型(圖三)，兩端分別勾在腎盂與膀胱內，可以用來引流腎臟的尿液到達膀胱。它的功能是暫時取代輸尿管，維護尿路的通暢，改善腎水腫。如果是開刀取石者，可促進輸尿管切開處傷口的癒合。

雙Ｊ管，自西元一九七八年起被運用在泌尿科的手術上，至今已近三十年了。大都用於腎臟或輸尿管結石、輸尿管阻塞…等手術。另外腎臟移植、生殖泌尿道腫瘤及尿路分流或重建手術等也都會運用到它。患者在放完雙Ｊ管後，便能立即改善腎水腫引起的腰痛，減少住院日數。並且可從事一般活動，而不會有太大影響。

導管留置時間的長短與放置導管的目的有直接的關係。如果只是單純的切片檢查或雷射輸尿管鏡碎石，導管可在一星期內拔除。如果病人是輸尿管狹窄，在做完輸尿管擴張或是切開手術後，雙Ｊ管可能要放置數星期，才能讓輸尿管壁狹窄的部份癒合，使新的表皮形成。 但無論如何最久通常不可放置超過三個月，否則導管可能變質、易斷裂，不易拔除或產生結石。

正常情形下導管的拔除是相當簡單的，只需在局部麻醉或靜脈的朦朧麻醉下，利用膀胱鏡取出即可。前後時間，約莫五分鐘。整個拔除的過程，是簡單且恢復迅速的。

雙Ｊ管留置時，會不會不舒服？根據2006年內視鏡泌尿科雜誌，El-Nahas博士在埃及對100名放置雙Ｊ管的病人所做的研究。發現其中59人在放置期間出現解尿困難、急尿、頻尿、腰痛、恥骨部位疼痛、血尿等症狀。而這些症狀的產生與以下的三個因素有關1.尿液細菌培養呈陽性 2.雙Ｊ管放置位置不佳 (下端過長越過膀胱中線，或導管上端位置太高至腎盞處) 3. 雙Ｊ管放置期間過長。因此控制泌尿道感染、導管放置的位置要正確，還有能儘早移除導管的病人就儘快安排拔除，這樣便可以減少病人產生以上的不適。

根據我們的臨床經驗看來，其實大多數的病人並不會感到太大的不舒服。最常見的抱怨是排尿時引起的後腰部酸痛。這是由於解尿時膀胱壓力增高，尿液便由膀胱逆流回到腎臟而造成。另外導管下端有時也可能刺激到膀胱三角處，而產生解尿疼痛、頻尿及血尿等輕微不適症狀。

在治療上首先必須照一張X光來確定導管的位置是否正確。藥物治療方面包括止痛藥、腎上腺甲型接受器阻斷劑 (此藥原本用來治療中老年男性攝護腺肥大，但對於降低雙Ｊ管的不舒服也有效)和數天抗生素降低泌尿道感染。病人平日也須喝水達3000cc以上，多排尿來改善血尿情形。偶爾也有極少數的病人，雙Ｊ管對膀胱或腎臟產生嚴重的刺激症狀，導致非常疼痛的排尿或腰痛，若有此種情形而病人的結石已成功的取出或擊碎時，此時亦可考慮提前拔除導管。

是否有些病患接受過輸尿管雷射碎石手術後可以不要放置雙Ｊ管？答案是肯定。如果不是太大的輸尿管結石，沒有泌尿道感染，沒有輸尿管狹窄，手術過程輸尿管沒有明顯的受傷。根據恩主公醫院在2002的美國泌尿科雜誌(Journal of Urology)所發表的研究顯示是可以不放的，但是有少數不放置雙Ｊ管的病患會有術後持續嚴重腎絞痛來急診，這是因為不放雙Ｊ管容易造成輸尿管痙攣。一般而言，3天內這種疼痛就會和緩了。

雙Ｊ型輸尿管導管的運用，是泌尿科進步的一大指標。它不但可提高我們手術的成功率，更可降低術後的併發症的產生。雖然術後仍有部份的病人會感到輕微的不適，但只要遵照醫師指示服藥及平時養成多喝水，多排尿的習慣。並且依醫師安排的時間返院拔除或更換導管，相信在放置導管的這段期間你一定能和你的雙Ｊ管和平共處。

(圖一)從X光片中可以看見左邊輸尿管有一約1.8x1.1公分的結石(如箭頭所指處)

(圖二)手術後左邊輸尿管放置一條雙J管，原本的結石已經移除

(圖三)雙J導管

礦工醫師-經皮腎臟造廔內視鏡碎石手術

礦工醫師-經皮腎臟造廔內視鏡碎石手術

 恩主公醫院泌尿科王炯珵醫師

  

     林女士是個長得略有福態的中年婦女，小時候在三峽長大，後來嫁到瑞芳，來門診時說她有個腎結石，過去二年在其他醫院用碎石機打了七、八次都沒有碎，這次回娘家，順便來問看看有沒有其他的好辦法。

 

      我們立刻幫林女士照了X光片，居然看到在右邊腎臟有一顆5乘以4公分的巨大鹿角結石，我問她:「腰會酸、會痛嗎？」她回答:「一點點，不太會。」我再追問她:「為什麼妳打了7、8次結石都沒碎，還繼續打？」她不好意思說:「其他醫院的醫師說手術太危險，叫我自己選擇。」我笑笑地說:「每個手術都會有一定的風險，但我們可以藉著充份的準備、精良的設備和經驗的醫術，將危險降到最低啊!」

 

      林女士同意接受侵入性手術，以徹底治療多年痼疾，手術前我向林女士解釋說:「這個手術叫做經皮腎臟造廔內視鏡碎石手術，首先我們會用超音波和X光將結石精確的雙重定位，然後在您的右腰挖一個約1.5~2公分的小洞到腎臟(圖一)，看到結石後，用氣鑽碎石(圖二)或雷射碎石，最後再將石頭取出，這手術有點像礦工去挖山中的礦一樣，開一條隧道去尋找礦物。」

 

     林女士想了一下，若有所思地突然頓悟說:「我老爸年輕時就是在三峽挖煤礦，我嫁到瑞芳後，婆家也有許多長輩曾經在金瓜石挖過金礦，今天有緣遇到你這位礦工醫師，一切都是命運冥冥之中註定的啦!」

 

     門診後一週我們安排林女士住院，由於腎臟有慢性發炎，先打抗生素治療兩天以控制感染，接著安排手術治療，經過二個多小時的努力，首先使用硬式的腎臟(圖三)將大部份結石打碎，再以軟式腎臟鏡(圖四)加上雷射清除一些較困難位置的結石，軟硬兼施下，我們將所有腎結石取出，手術後隔四天，林女士帶著一瓶裝有10幾顆，我們從她身上取出，送給她做紀念的灰褐色結石，快樂地出院。

 

經皮腎臟造廔內視鏡碎石手術，英文叫(PerCutaneous Nephrostomy Lithotripsy) ，簡稱叫PCNL。如同前面所講的，它是巨大腎結石的剋星，在過去二、三十年前，這手術尚未成熟時，醫師往往需要開個二十公分的大傷口，才有辦法將腎結石取出，現在祇需要開個不到2公分小洞，就可以完成手術，根據統計顯示，結石廓清率可以高達八成五到九成，可說是對病人的一大福音。

一般而言，經皮腎臟造廔內視鏡手術的適應症有以下幾種：

j巨大腎結石:健保局規定大於2.5公分結石，未經核准，不可直接用碎石機碎石。

k腎臟有結構異常:如腎盂輸尿管交界狹窄和腎憩室結石，手術除了將結石取出，還可以同時矯正這些結構異常。

l大且硬的腎結石:全世界最硬的三種腎結石，單水草酸鈣、膀胱酸和磷酸鈣，超過1.5公分結石時也建議使用。

m大顆高位輸尿管結石:少數病人無法用輸尿管鏡處理時，可以使用。

n輸尿管受傷或腫瘤或其他原因造成腎水腫:無法由輸尿管鏡手術時。

至於手術相關的風險，主要是出血(1~10%)、感染造成敗血症(2.5%)、極少數傷到其他器官如肺、大腸、脾、肝等，和約400分之一的死亡率，但是如果不手術，歐美研究顯示，十年內會因為腎臟發炎而死亡的病人多4倍，所以還是積極處理較正確。

 

    由於有上述的相關風險，所以不是每一個泌尿科醫師都喜歡或熟悉這手術，但是祇要手術前、中、後特別小心，絕大部份的病患是可以平安出院的，坦白說這手術帶給筆者的成就感，真的就像礦工挖到金礦一樣興奮(不同的是健保局給付該手術費用很低)，一次手術就可挽救一顆腎臟的功能，想到這好處，手術中所有的勞累都頓時消失了。

  

   圖一:挖洞到腎臟內，目前建議先用腎臟氣球擴張器，擴張後放入腎臟鏡到腎臟內，可見一顆約5乘以4公分的巨大鹿角結石。

圖二:氣鑽碎石，顧名思義就是利用高壓的氣體產生鑽洞的能力，將腎臟內的結石打碎，像我們經常在路邊，看到鋪柏油路的工人，將馬路先挖個洞的原理是一樣的。

   圖三:新型的硬式腎臟鏡，管徑只約0.6公分(可以和十元硬幣相比)。

   圖四:軟式腎臟鏡，可以在腎臟內看清楚每個角落，也可以看到輸尿管裡面，是處理結石的利器。

軟式輸尿管鏡的介紹

軟式輸尿管鏡的介紹

撰文：陳柏誠醫師/校閱：王炯珵醫師

  輸尿管鏡是一個泌尿科相當常用的診斷工具，要講解何謂輸尿管鏡，就要先從泌尿系統的構造說起，如下圖所示，泌尿系統由大體由腎臟，兩邊輸尿管，膀胱到尿道所組成，而輸尿管鏡顧名思義就是要檢查輸尿管，如下圖所示把鏡子從尿道

  伸進膀胱再伸到輸尿管裏頭檢查就是所謂的輸尿管鏡檢查，而一般我們傳統使用的是半硬式的輸尿管鏡，在某些狀況下會有檢查上的困難，例如輸尿管要是太彎，就無法順利通過，或是因為鏡子是直的關係，只能看到腎臟的上半部分。(如左邊示意圖所示)

  於是，就有了軟式輸尿管鏡的發明，軟式輸尿管鏡是一條可以操控方向的輸尿管鏡，如同左邊的圖示，它可以在腎臟裏頭自由的改變方向，可以看清楚腎臟的每個角落。

   那什麼時候我們需要使用軟式輸尿管鏡呢？那我們要先看何時需要使用輸尿管鏡，基本上就是分為檢查和治療，檢查的情況有：1.懷疑血尿來自於輸尿管的時候，2.懷疑輸尿管裡有腫瘤，血塊，結石等病變要確定診斷，3.要取得輸尿管或是腎盂裡的細菌培養或是細胞學檢查，4.懷疑輸尿管有受傷的情況，而治療方面就是1.輸尿管鏡碎石，2.輸尿管狹窄需要切開，3.輸尿管腫瘤需要雷射切除或是切片等等

 

  而軟式輸尿管鏡就是可以將原本半硬式輸尿管鏡處理的範圍加大，不只輸尿管跟上半部的腎盂，整個腎臟都可以看清楚，是泌尿科內視鏡手術的一大突破。

膀胱結石：古代的疾病，最新的治療!

膀胱結石：古代的疾病，最新的治療!

撰文：泌尿科專科護理師黃貴櫻

校閱：泌尿科主治醫師柯智群

膀胱結石歷史

膀胱結石是一種歷史悠久的疾病，目前最古老的膀胱結石可以追溯到公元前4800年，而且早在2300多年前西方醫學之父希波克拉底就曾說「我會將結石手術交給有豐富經驗的技術者」，在他眼裡膀胱結石手術高風險而且複雜的一種藝術。許多名人曾為膀胱結石所苦，如：拿破崙、彼得大帝、路易十四、班傑明富蘭克林、科學家牛頓…等。所以得到膀胱結石大可不必難過。

早在公元前200年古印度、希臘人、羅馬人、阿拉伯人就都有通過會陰手術治療膀胱結石的紀錄，但直到18世紀時膀胱結石的手術還是死亡率相當高並且充滿危險地；到19世紀後開始有人利用日常工具或特殊設計的器械經過尿道將結石擊碎並取出的治療，將長釘子通過尿道置入膀胱，再用錘子擊打來壓裂石頭，但這和滿清十大酷刑沒兩樣。隨著科技進步，1950年代終於有了重大的突破，內視鏡直視下水電波碎石術首次在蘇聯進行，在經過之後數十年不斷努力的開發完善，現今我們可以提供患者更多、更安全的治療選擇。回想過去幾千年人們和膀胱結石奮戰的歷史，我們不得不感嘆身處現代的膀胱結石患者真是幸福！

19世紀時的經尿道碎石器械

容易造成膀胱結石的原因

造成膀胱結石有幾個情形：攝護腺肥大、神經性膀胱、長期尿路感染、膀胱異物、代謝異常、先天泌尿構造異常和人工腸道新膀胱(圖二)等。膀胱出口阻塞是造成膀胱結石最常見的原因，膀胱出口阻塞常引起高殘餘尿而導致結晶沉澱和增生，因此中老年男性的膀胱結石和攝護腺肥大息息相關；此外，長時間坐臥不動和經常性尿路感染的病人也更容易形成膀胱結石。女性比起男性較不易產生結石，女性有膀胱結石和接受子宮頸癌手術、骨盆腔放射線治療和膀胱手術後相關。因此，解決排尿問題、多喝水、多動，是避免膀胱結石最健康也最簡單的方法。

膀胱結石的藥物治療

使用藥物來治療無法自行排出的膀胱結石效果通常不佳，唯一可能有效的是利用能鹼化尿液的藥物來溶解尿酸結石，但往往耗時良久，不僅須忍受症狀的持續，還可能因結石長時間存在而產生併發症，因此並不建議。但如果是攝護腺肥大所引起的膀胱結石，小於0.5公分的結石，吃治療攝護腺肥大的甲型交感神經阻斷劑，或許有機會自行排出。

膀胱結石的手術治療

膀胱結石的處理方式，大致上可以分為三種，可依照患者結石大小、身體狀況和併發疾病來做出最適合的選擇：

1.  膀胱鏡膀胱碎石術：這是目前最常使用、手術相對簡單、併發症相對較少的方式。，過去是以內視鏡經由尿道利用氣震式碎石棒、水電波電擊線碎石，目前最標準的做法是使用安全性更高的鈥雷射將結石擊碎後取出，好處是手術完全沒有傷口，通常術後隔天即可出院。一般而言5公分以下的結石，都可以考慮用雷射碎石。

2.  恥骨上膀胱取石術：針對巨大結石的患者可考慮使用傳統的開刀取石術，若同時併有膀胱憩室等複雜病情的情形，手術當中可同時處理，讓苦惱患者的問題得到一勞永逸地解決。但相對的，此一方法會有較大的手術傷口和為期約略為一周的導尿管留置時間。

3.膀胱雷射碎石術兼攝護腺雷射切除手術：對於年過65歲的熟男而言，90%以上的膀胱結石病患，有合併攝護腺肥大的問題，如果只治療膀胱結石而不處理攝護腺肥大，很容易讓結石再復發，恩主公醫院擁有多種雷射(圖三)，可以將這兩個問題安全且有效地同時解決。

膀胱結石是一種歷史悠久的疾病，身處現代的我們擁有更安全、更有效的治療，但要謹記在心的是膀胱結石往往是身體問題的一種表現，找出原因加以治療才能真正和膀胱結石告別並獲得健康！

圖二:一個7Í5公分的巨大膀胱結石，長在人工腸道新膀胱內，經由手術直接開刀取出。

圖三:攝護腺肥大病患在在受雷射手術後改善尿路出口出塞之問題。