礦工醫師-經皮腎臟造廔內視鏡碎石手術

礦工醫師-經皮腎臟造廔內視鏡碎石手術

 恩主公醫院泌尿科王炯珵醫師

  

     林女士是個長得略有福態的中年婦女，小時候在三峽長大，後來嫁到瑞芳，來門診時說她有個腎結石，過去二年在其他醫院用碎石機打了七、八次都沒有碎，這次回娘家，順便來問看看有沒有其他的好辦法。

 

      我們立刻幫林女士照了X光片，居然看到在右邊腎臟有一顆5乘以4公分的巨大鹿角結石，我問她:「腰會酸、會痛嗎？」她回答:「一點點，不太會。」我再追問她:「為什麼妳打了7、8次結石都沒碎，還繼續打？」她不好意思說:「其他醫院的醫師說手術太危險，叫我自己選擇。」我笑笑地說:「每個手術都會有一定的風險，但我們可以藉著充份的準備、精良的設備和經驗的醫術，將危險降到最低啊!」

 

      林女士同意接受侵入性手術，以徹底治療多年痼疾，手術前我向林女士解釋說:「這個手術叫做經皮腎臟造廔內視鏡碎石手術，首先我們會用超音波和X光將結石精確的雙重定位，然後在您的右腰挖一個約1.5~2公分的小洞到腎臟(圖一)，看到結石後，用氣鑽碎石(圖二)或雷射碎石，最後再將石頭取出，這手術有點像礦工去挖山中的礦一樣，開一條隧道去尋找礦物。」

 

     林女士想了一下，若有所思地突然頓悟說:「我老爸年輕時就是在三峽挖煤礦，我嫁到瑞芳後，婆家也有許多長輩曾經在金瓜石挖過金礦，今天有緣遇到你這位礦工醫師，一切都是命運冥冥之中註定的啦!」

 

     門診後一週我們安排林女士住院，由於腎臟有慢性發炎，先打抗生素治療兩天以控制感染，接著安排手術治療，經過二個多小時的努力，首先使用硬式的腎臟(圖三)將大部份結石打碎，再以軟式腎臟鏡(圖四)加上雷射清除一些較困難位置的結石，軟硬兼施下，我們將所有腎結石取出，手術後隔四天，林女士帶著一瓶裝有10幾顆，我們從她身上取出，送給她做紀念的灰褐色結石，快樂地出院。

 

經皮腎臟造廔內視鏡碎石手術，英文叫(PerCutaneous Nephrostomy Lithotripsy) ，簡稱叫PCNL。如同前面所講的，它是巨大腎結石的剋星，在過去二、三十年前，這手術尚未成熟時，醫師往往需要開個二十公分的大傷口，才有辦法將腎結石取出，現在祇需要開個不到2公分小洞，就可以完成手術，根據統計顯示，結石廓清率可以高達八成五到九成，可說是對病人的一大福音。

一般而言，經皮腎臟造廔內視鏡手術的適應症有以下幾種：

j巨大腎結石:健保局規定大於2.5公分結石，未經核准，不可直接用碎石機碎石。

k腎臟有結構異常:如腎盂輸尿管交界狹窄和腎憩室結石，手術除了將結石取出，還可以同時矯正這些結構異常。

l大且硬的腎結石:全世界最硬的三種腎結石，單水草酸鈣、膀胱酸和磷酸鈣，超過1.5公分結石時也建議使用。

m大顆高位輸尿管結石:少數病人無法用輸尿管鏡處理時，可以使用。

n輸尿管受傷或腫瘤或其他原因造成腎水腫:無法由輸尿管鏡手術時。

至於手術相關的風險，主要是出血(1~10%)、感染造成敗血症(2.5%)、極少數傷到其他器官如肺、大腸、脾、肝等，和約400分之一的死亡率，但是如果不手術，歐美研究顯示，十年內會因為腎臟發炎而死亡的病人多4倍，所以還是積極處理較正確。

 

    由於有上述的相關風險，所以不是每一個泌尿科醫師都喜歡或熟悉這手術，但是祇要手術前、中、後特別小心，絕大部份的病患是可以平安出院的，坦白說這手術帶給筆者的成就感，真的就像礦工挖到金礦一樣興奮(不同的是健保局給付該手術費用很低)，一次手術就可挽救一顆腎臟的功能，想到這好處，手術中所有的勞累都頓時消失了。

  

   圖一:挖洞到腎臟內，目前建議先用腎臟氣球擴張器，擴張後放入腎臟鏡到腎臟內，可見一顆約5乘以4公分的巨大鹿角結石。

圖二:氣鑽碎石，顧名思義就是利用高壓的氣體產生鑽洞的能力，將腎臟內的結石打碎，像我們經常在路邊，看到鋪柏油路的工人，將馬路先挖個洞的原理是一樣的。

   圖三:新型的硬式腎臟鏡，管徑只約0.6公分(可以和十元硬幣相比)。

   圖四:軟式腎臟鏡，可以在腎臟內看清楚每個角落，也可以看到輸尿管裡面，是處理結石的利器。